1 SUBYEKTIF - Bagian awal dari format catatan SOAP terdiri dari pengamatan subyektif. Ini adalah gejala pasien menyatakan secara lisan atau seperti yang dinyatakan oleh menyertai saudara atau penting lainnya. Pengamatan ini subyektif termasuk deskripsi pasien rasa sakit atau ketidaknyamanan, kehadiran mual atau pusing, ketika masalah pertama dimulai, dan banyak deskripsi lain dari disfungsi, ketidaknyamanan, atau penyakit pasien menjelaskan.
2 TUJUAN - Bagian selanjutnya dari format adalah observasi yang objektif. Tujuan pengamatan ini termasuk gejala yang benar-benar dapat diukur, dilihat, didengar, disentuh, dirasakan, atau berbau. Termasuk dalam pengamatan objektif adalah tanda-tanda vital seperti suhu, nadi, pernapasan, warna kulit, pembengkakan dan hasil tes diagnostik.
3 PENILAIAN - Penilaian mengikuti pengamatan objektif. Penilaian adalah diagnosis kondisi pasien. Dalam beberapa kasus diagnosis mungkin jelas, seperti sebuah memar. Namun, penilaian mungkin tidak jelas dan dapat mencakup beberapa kemungkinan diagnosa.
4 RENCANA - Bagian terakhir dari catatan SOAP adalah rencana perawatan kesehatan provider. Rencana tersebut dapat meliputi laboratorium dan / atau tes radiologi memerintahkan untuk pasien, obat-obatan memerintahkan, perawatan dilakukan (misalnya, prosedur bedah minor), rujukan pasien (mengirim pasien ke dokter spesialis), disposisi pasien (misalnya, perawatan rumah, istirahat di tempat tidur, pendek panjang, kecacatan jangka panjang, hari dibebaskan dari kerja, masuk ke rumah sakit), arah pasien (misalnya kaki meningkatkan, RTO 1 minggu), dan tindak lanjut petunjuk bagi pasien.
Catatan Medis SOAP Asisten
Contohnya adalah sebagai asisten medis akan memasuki demografi pasien, dan subyektif, dan segmen tujuan ke dalam catatan pasien. Penilaian dan rencana ditulis oleh dokter. Entri yang diparaf oleh asisten medis, sedangkan tanda-tanda operator mereka juga.
Singkatan kunci:
WT = berat
HT = tinggi
IBW = berat badan ideal
BP = tekanan darah
Chol = kolesterol
Pt = pasien
RTO = Kembali ke kantor
ROM = rentang gerak
R / O = menyingkirkan
PA = belakang / anterior
NKDA = Tidak ada alergi obat yang dikenal
NKA = Tidak diketahui alergi
P = pulsa
Temp atau T = temperatur
BS = gula darah
UA = urinalysis
VA = visi ketajaman
O.S. = Mata kiri
O.D. = Mata kanan
O.U. = Kedua mata
Tidak ada komentar:
Posting Komentar